Membres supérieur

Anatomie de surface du squelette du membre supérieur

La plupart des os du membre supérieur offrent un segment ou une surface palpable (les exceptions notables étant, le lunatum et le trapézoïde) permettant à un examinateur habile de détecter des anomalies dues à un traumatisme (fracture ou luxation) ou à des anomalies.

La clavicule est sous-cutanée et peut être palpée facilement sur toute sa longueur. Son extrémité sternale se projette au-dessus du manubrium. Entre les extrémités sternales surélevées des deux clavicules se trouve l'incisure jugulaire ou suprasternale (fourchette sternale). L'extrémité acromiale de la clavicule est souvent plus élevée que l'acromion ; elle forme donc une saillie palpable au niveau de l'articulation acromio-claviculaire (AC). L'extrémité acromiale peut être palpée 2 à 3 cm médialement par rapport au bord latéral de l'acromion, surtout lorsque le bras est alternativement fléchi ou étendu. Chacune des extrémités de la clavicule peut être saillante, parfois les deux, et cette particularité est habituellement bilatérale. Notez l'élasticité de la peau qui revêt la clavicule et comment elle peut être pincée vers le haut pour former un pli mobile. Cette propriété est utile lorsqu'on doit ligaturer la troisième partie de l'artère subclavière : la peau, qui se trouve au-dessus de la clavicule, est attirée vers le bas jusque sur la clavicule et incisée à cet endroit ; après l'incision, la peau retrouve sa position supraclaviculaire initiale où elle recouvre l'artère (qui n'a donc pas été mise en danger lors de l'incision).

L'acromion de la scapula se palpe facilement et est même souvent visible. La face supérieure de l'acromion est souscutanée et peut être suivie médialement jusqu'au niveau de l'articulation AC. Le bord latéral et le bord postérieur de l'acromion se rencontrent pour former l'angle acromial. En dessous de l'acromion, le muscle deltoïde détermine le galbe arrondi de l'épaule. La crête de l'épine scapulaire est sous-cutanée dans toute son étendue et donc facilement palpable.

Lorsque le membre supérieur est dans la position anatomique :

  • L'angle supérieur de la scapula se trouve à la hauteur de la vertèbre T2.
  • L'extrémité médiale de la racine de l'épine scapulaire se trouve en regard du processus épineux de la vertèbre T3.
  • L'angle inférieur de la scapula se trouve à la hauteur de la vertèbre T7, près du bord inférieur de la 7e côte et du 7e espace intercostal.

Le bord médial de la scapula est palpable en dessous de la racine de l'épine scapulaire ; il croise les côtes 3 à 7. Le bord latéral de la scapula ne se palpe pas facilement car il est recouvert par les muscles grand et petit ronds. Lorsque le membre supérieur est placé en abduction avec la main sur la partie postérieure de la tête, la scapula pivote en orientant la cavité glénoïdale vers le haut, de sorte que le bord médial de la scapula se place parallèlement à la 6e côte ; ceci permet de repérer la position de la 6e côte et aussi celle de la scissure oblique (grande scissure) du poumon qui se trouve à sa face profonde. L'angle inférieur de la scapula est aisément palpable et est souvent visible. On peut s'en saisir pour immobiliser la scapula lorsqu'on explore les mouvements de l'articulation scapulo-humérale. Le processus coracoïde de la scapula peut être palpé profondément sur le côté latéral du triangle clavi-pectoral.

La tête de l'humérus est entourée de muscles, sauf inférieurement ; elle peut donc être seulement palpée en enfonçant bien les doigts très haut dans la fosse axillaire. Le bras ne doit pas être en abduction complète, sinon le fascia de la fosse axillaire se tend et empêche la palpation de la tête humérale. Lorsque le bras est mobilisé et que la scapula est fixe (maintenue en place), la tête de l'humérus peut être palpée.

Le tubercule majeur de l'humérus (trochiter) est accessible en palpant profondément à travers le muscle deltoïde et sous le bord latéral de l'acromion. Dans cette position, le tubercule majeur est le point osseux le plus latéral de l'épaule ; il contribue avec le muscle deltoïde à conférer à l'épaule ses contours arrondis. Lorsque le bras est en abduction, le tubercule majeur disparaît sous l'acromion et n'est donc plus accessible à la palpation. Le tubercule mineur de l'humérus (trochin) peut être repéré avec quelque difficulté par une palpation profonde transdeltoïdienne de la face antérieure du bras, environ 1 cm latéralement et un peu inférieurement par rapport à l'apex du processus coracoïde. La rotation du bras facilite sa perception. La localisation du sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale),bordé par les tubercules majeur et mineur, peut être identifiée lors des mouvements de flexion et d'extension du coude grâce à la palpation des mouvements du tendon du chef long du muscle biceps brachial qui parcourt ce sillon.

Le corps de l'humérus se palpe, plus ou moins distinctement, à travers les muscles qui l'entourent. Aucune partie de la portion proximale du corps humerai n'est sous-cutanée. En revanche, les épicondyles médial (épitrochlée) et latéral (épicondyle) sont sous-cutanés et peuvent être palpés aisément sur les faces médiale et latérale de la région du coude. L'épicondyle médial détermine une protubérance postéromédiale et est plus saillant que l'épicondyle latéral. L'épicondyle latéral est visible lorsque le coude est partiellement fléchi. En extension complète, par contre, il n'est plus visible, mais il peut être palpé au fond de la dépression qui marque la face postéro-latérale du coude.

L'olécrâne de l'ulna (cubitus) se palpe facilement. Lorsque le coude est étendu, l'extrémité de l'olécrâne et les épicondyles de l'humérus sont sur une même ligne droite ; lorsque le coude est fléchi, l'extrémité de l'olécrâne descend jusqu'à ce que son relief se place à l'apex d'un triangle à peu près équilatéral dont les épicondyles forment les angles de la base. Ces relations normales sont importantes dans le diagnostic de certaines lésions du coude (par ex., une luxation du coude). Le bord postérieur de l'ulna est palpable sur toute la longueur de l'avant-bras ; il constitue la limite postéro-médiale entre les compartiments fléchisseur-pronateur et extenseursupinateur de l'avant-bras. La tête de l'ulna forme une saillie large, arrondie et sous-cutanée qui se voit et se palpe aisément au côté médial de la face dorsale du poignet, spécialement lorsque la main est en pronation. Le processus styloïde de l'ulna, pointu et sous-cutané peut être palpé un peu distalement par rapport à la tête ulnaire arrondie, lorsque la main est en supination.

La tête du radius est palpable et sa rotation peut être perçue au niveau de la dépression de la face postéro-latérale du coude en extension, juste distalement par rapport à l'épicondyle latéral de l'humérus. Elle peut aussi être palpée lors de sa rotation dans les mouvements de pronation et de supination de l'avant-bras. Le nerf ulnaire (n. cubital) est accessible à la palpation à la face postérieure de l'épicondyle médial (épitrochlée) de l'humérus ; il forme à cet endroit un cordon épais qui roule sous le doigt ; sa compression évoque la sensation désagréable d'un « choc électrique ».

Le processus styloïde du radius se palpe facilement dans la tabatière anatomique, sur la face latérale du poignet ; il est plus volumineux et s'étend environ 1 cm plus distalement que le processus styloïde de l'ulna. La palpation du processus styloïde du radius est plus facile lorsque le pouce est porté en abduction. Il est parcouru superficiellement par les tendons des muscles du pouce. L'extension distale plus importante du processus styloïde du radius est l'une des causes de la plus grande amplitude du mouvement d'inclinaison ulnaire par rapport à l'inclinaison radiale du poignet. Les rapports des processus styloïdes radial et ulnaire sont importants dans le diagnostic de certaines lésions du poignet (par ex. une fracture de Pouteau-Colles). À un niveau plus proximal par rapport au processus styloïde, les faces antérieure, latérale et postérieure de l'extrémité distale du radius sont palpables sur plusieurs centimètres. Le tubercule dorsal du radius est facilement perceptible à la palpation au milieu de la face dorsale de cette extrémité. Il sert de poulie de réflexion au tendon du muscle long extenseur du pouce qui passe sur son côté médial.

L'os pisiforme est palpable antérieurement sur le bord médial du poignet ; il peut être déplacé d'un côté à l'autre, lorsque la main est relâchée. Le crochet (hamulus) de l'os hamatum (crochet de l'os crochu) peut être repéré par une palpation profonde de la partie médiale de la paume de la main, à une distance approximative de 2 cm latéralement et distalement par rapport à l'os pisiforme. Les tubercules des os scaphoïde et trapèze sont palpables à l'extrémité proximale de l'éminence thénar (le relief musculaire situé à la racine du pouce) lorsque la main est placée en extension.

Bien qu'ils soient recouverts par les tendons du muscle long extenseur des doigts, les os métacarpiens sont accessibles à la palpation sur le dos de la main. Les têtes métacarpiennes forment les saillies du poing ; celle du 3e os métacarpien est la plus saillante. Le processus styloïde du 3e métacarpien, qui se détache de la face latérale de la base, peut être palpé à 3,5 cm environ du tubercule dorsal du radius. Les faces dorsales des phalanges sont facilement palpables, tandis que les têtes des phalanges proximales et moyennes forment les saillies articulaires des doigts (Beauthier et Lefèvre, 1991). En mesurant le membre supérieur, ou des segments de celui-ci, pour la comparaison avec le membre hétérolatéral ou avec des standards pour la croissance normale du membre ou pour sa longueur, l'angle acromial, l'épicondyle latéral de l'humérus, le processus styloïde du radius et la pointe du troisième doigt sont les points les plus souvent pris en compte au cours de ces mesures, lorsque le membre est relâché (ballant) main avec la paume de la main dirigée vers l'avant.